Santé : placer une valve dans le cœur sans ouvrir le thorax

Les dernières études confirment l’efficacité d’un procédé pratiqué depuis 2002, qui évite une opération lourde aux patients souffrant d’un retrécissement de l’aorte.

La découverte Quand les valves cardiaques, qui empêchent le sang de circuler à contresens à l’intérieur du cœur, ne fonctionnent plus correctement, ce dernier se fatigue et devient insuffisant.

Cela arrive aux patients souffrant de rétrécissement aortique. Leur valve aortique, une fine membrane qui sert de soupape à la sortie du muscle cardiaque, s’épaissit et se calcifie.

Elle devient trop rigide pour s’ouvrir normalement et permettre au cœur d’expulser efficacement le sang vers l’organisme. Cette maladie très invalidante touche environ 6 % des plus de 65 ans en France, dont 20 000 doivent être opérés car il n’existe pas d’autre traitement.

Lorsque le rétrécissement devient trop sévère, il faut changer la valve, soit par une opération à cœur ouvert, soit par la technique mise au point par une équipe rouennaise, appelée Tavi (Transcatheter Aortic Valve Implantation).

Une étude publiée mi-mars dans la revue médicale britannique The Lancet, révèle, pour la première fois, que l’efficacité des valves ainsi implantées demeure intacte cinq ans après l’opération.

Comment ça marche

C’est en 2002, à Rouen, que l’équipe du cardiologue Alain Cribier réalise une première mondiale en implantant sans chirurgie une valve cardiaque à un malade inopérable.

« Avant 2002, ces patients étaient condamnés, trop faibles pour supporter l’opération qui aurait permis de remplacer leur valve malade. Nous ne pouvions leur proposer qu’une méthode palliative de dilatation de l’aorte grâce à un ballonnet gonflable, ce qui permettait une amélioration provisoire », raconte le Pr Hélène Eltchaninoff, cardiologue au CHU de Rouen.

Cette technique du Tavi a révolutionné la prise en charge des malades, dont un tiers étaient considérés comme inopérables du fait de leur fragilité.

« Le principe est de positionner une nouvelle valve, sans ôter la précédente, en utilisant le conduit des vaisseaux sanguins. On l’amène jusqu’au cœur en passant le plus souvent par l’artère fémorale », explique la cardiologue.

Ainsi, il n’y a plus qu’un point de ponction à l’aine – et pas d’ouverture du thorax et du cœur –, seulement une anesthésie locale – et non générale –, et le patient peut rentrer chez lui au bout de deux ou trois jours ! Plus de 200 000 malades ont déjà été traités dans le monde et la méthode est remboursée en France depuis 2010.

En outre, de nouvelles valves ont été conçues, plus performantes et de plus petit calibre, ce qui facilite l’opération et améliore le rendement tout en diminuant les complications.

« Cinq ans après ces interventions, les résultats sont très encourageants. Il n’y a pas de dégénérescence, la valve marche aussi bien qu’au moment où elle a été implantée. De plus, en comparant avec des patients opérés par chirurgie, on constate qu’il n’y a pas davantage de risque d’accident vasculaire cérébral. C’était une crainte, elle est écartée », souligne le Pr Eltchaninoff.

Si ces résultats sont si importants, c’est qu’ils confirment scientifiquement l’efficacité dans le temps de la technique, ce qui permet d’envisager de l’utiliser chez des patients moins critiques, plus jeunes et donc susceptibles de garder leur valve plus longtemps.

Les perspectives d'ici 15 ans Pour le moment, le Tavi reste une option de recours, destinée aux patients inopérables ou à risque opératoire élevé.

« C’est l’évolution naturelle de la médecine d’aller vers l’opération la moins lourde, mais à condition de disposer du recul nécessaire, et des preuves que l’on peut étendre progressivement cette technique à des patients à moindre risque », insiste Hélène Eltchaninoff.

Les résultats d’une grande étude, pour comparer Tavi et chirurgie, menée chez ces patients moins critiques sont attendus d’ici fin 2015. Mais la cardiologue se veut prudente face aux demandes des malades qui préféreraient tous éviter l’opération à cœur ouvert.

« Nous venons d’avoir la confirmation du maintien de l’efficacité à cinq ans. C’est parfait pour un patient de 85 ans. Mais si on implante des malades de 75 ans, il faut pouvoir leur garantir que leur nouvelle valve fonctionnera sans problème pendant au moins dix ou quinze ans. J’y crois, mais il manque la confirmation scientifique. »