Les immunothérapies ou nouveaux traitements des cancers

Des molécules d’un type nouveau se multiplient dans les traitements du cancer.

Les « immunothérapies » ont pour particularité de cibler le système immunitaire plutôt que les cellules tumorales. 

Chacun connaît le sombre pronostic du mélanome métastatique. Qui eût cru qu’on verrait se multiplier les patients ayant touché ce fond il y a plusieurs années, aujourd’hui en rémission ?

Le « miracle » est le fait du nouveau Dieu de l’oncologie : le système immunitaire, auprès duquel intercèdent pour nous les immunothérapies.

« Immunothérapies » : le terme désigne littéralement un ensemble de traitements assez hétérogènes qui ont en commun de solliciter le système immunitaire pour traiter une maladie qui peut ne pas être un dysfonctionnement du système immunitaire. Les immunothérapies ne sont pas réservées au traitement des cancers, mais c’est dans ce domaine que le terme a, depuis quelques années, fait son chemin pour signaler à l’attention du public l’émergence d’innovations importantes par le caractère spectaculaire des résultats.

Nous sommes si habitués à ce que la plupart des cancers résistent aux traitements, qu’il suffit de quelques cas de rémission pour nous enthousiasmer. Mais il serait arbitraire d’estimer qu’un taux de réponse de 20%, peut-être un peu gonflé par quelques artéfacts statistiques, annonce en fait un cul de sac thérapeutique de plus. Prudents, mais résolument enthousiastes, Eric Vivier et Marc Daëron, deux acteurs importants de l’immunologie française, livrent leur version des faits dans L’immunothérapie des cancers : Histoire d’une révolution médicale (2019).

Histoire de l’immunologie ?

La première partie du livre est un abrégé d’histoire de l’immunologie en général. Ecrite avec élégance, plaisante à lire, et loin de tomber dans l’hagiographie, elle souffre cependant de deux défauts. Le premier est qu’elle est une histoire de la découverte du système immunitaire dans un contexte infectieux et des premières immunothérapies essentiellement vaccinales. Ce n’est pas une histoire de l’immunothérapie des cancers, pourtant le sujet du livre.

Il s’agit d’un défaut éditorial plutôt qu’une erreur des auteurs :  On conçoit bien qu’une grande partie du lectorat se moque de savoir si toute une partie est hors-sujet, du moment qu’elle est agréable à lire. C’est pourtant une question de conception du rôle de l’éditeur de livres de vulgarisation.

Le deuxième défaut est que cette histoire reste – discrètement – « téléologique ». Les auteurs ne sont manifestement pas naïfs et savent trouver les bonnes sources. Ils ne voient pas l’histoire de la science comme une accumulation progressive de faits avérés.

Mais cette histoire reste écrite comme si elle devait aboutir à ce que nous savons (ou croyons savoir) aujourd’hui, et dans cette perspective, naturelle pour un acteur qui écrit l’histoire de son domaine. Les historiens des sciences professionnels cherchent en effet à restituer les problèmes, les obstacles, les préoccupations, les débats inutiles et les biais des chercheurs des temps passés. Ils s’interdisent les expressions comme : « on ne savait pas encore que… ».

C’est presque mission impossible pour un chercheur rempli de ses propres convictions, et formé à penser le problème de l’immunité lui-même, de ne pas déformer la façon dont ses prédécesseurs l’ont pensé, par ses propres jugements. C’est du reste au début de la troisième partie que le lecteur trouvera des éléments historiques sur l’immunothérapie des cancers : si le livre s’en était tenu à cet historique, il serait exempt du premier défaut. Vu le talent d’exposition des auteurs, on peut douter que le lecteur se serait ennuyé en entrant davantage dans le détail de la découverte des liens entre immunité et cancer.

Pourquoi ne l’avoir pas étoffée ?

Enfin, la plus grande proximité temporelle des faits relatés sur les rapports entre immunité et cancer – les cinquante dernières années pour l’essentiel – atténue le biais téléologique, même s’il augmente le biais des auteurs… qui se font en effet figurer eux-mêmes dans la chronologie et dans l’histoire qu’ils racontent. Un Vademecum d’immunologie La deuxième partie, brève, est un exposé élégamment simplifié des fondamentaux du système immunitaire. Ici encore, on demeure assez loin du cancer.

Même s’ils sont utiles en soi, tous les faits exposés ne le sont pas pour comprendre l’immunothérapie des cancers. Il faut quand même saluer la performance : en 30 pages, présenter clairement le fonctionnement général du système immunitaire sans tomber dans les métaphores trompeuses ou les banalités douteuses. De plus, les choix théoriques de la présentation la rendent intéressante au-delà du simple rappel des faits que médecins et biologistes auront appris au cours de leurs études dans une discipline qui évolue avec une célérité extrême.

Un chapitre consacré à l’immunité adaptative, un chapitre consacré à l’immunité innée, un chapitre consacré à la collaboration des deux systèmes : si la première a souvent été exposée, la seconde et la troisième l’ont été moins et gagnent à être présentées et mises en perspective aussi clairement. Et c’est, effectivement, indispensable pour comprendre l’immunothérapie des cancers. L’immunothérapie des cancers Pour le lecteur un peu pressé et déjà formé, il faut attendre la deuxième moitié du livre pour entrer vraiment dans le sujet.

Celle-ci commence par un exposé historique vraiment utile, le seul indispensable sans doute. Mais pour le lecteur très pressé et déjà bien informé, la seule partie du livre qui réponde directement à la question annoncée par le titre et l’introduction est la quatrième. Les trois derniers chapitres de cette partie étant consacrés aux divers enjeux des immunothérapies des cancers, c’est finalement de deux chapitres que devra se contenter le lecteur friand d’explications de spécialistes sur ces mystérieux anti-CTLA-4, anti-PD1, anti-PDL1 et autres checkpoint inhibitors.

Comment fonctionnent-ils, pourquoi ne fonctionnent-ils pas toujours : nous voilà, avec ces questions, au cœur de la compétence des deux auteurs, et des attentes de leur lecteur.

S’il est déçu de ne pas en lire davantage, ce dernier ne le sera pas de la clarté de l’exposé, encore une fois au rendez-vous. Conclusion En somme, voici comment lire cet excellent livre. Si vous êtes très pressé et bien informé, lisez seulement les chapitres sur les immunothérapies du cancer à proprement parler. Si vous voulez comprendre un peu mieux ces traitements et réfléchir sur leurs enjeux, lisez toute la quatrième partie.

Si vous avez besoin de rappels en immunologie, lisez la deuxième partie en plus. Enfin, si vous voulez passer un bon moment, lisez tout le livre : on ne s’ennuie jamais.